Noi pensiamo molto meno di quanto sappiamo, sappiamo molto meno di quanto amiamo. Amiamo molto meno di quanto si possa amare. E così siamo molto meno di ciò che siamo.
Da “la politica dell’esperienza” di R.Laing 1964
Premessa e anamnesi medica:
Anna, una ragazza di 24 anni, si presenta nello studio di osteopatia accusando una forma forte e invalidante di lombalgia senza irradiazione agli arti inferiori, al termine di una serie di consulti medici dagli specialisti più disparati senza trovare però nessuna soluzione. E’ il fisiatra che la prende in carico che al termine di diverse consulenze con ortopedici e neurochirurghi, non rileva nessuna particolare problematica e nessun riscontro radiologico tale da avvalorare una condizione invalidante, così come invece riferita dalla paziente. Anna infatti, a seguito dei forti dolori dovette rinunciare a gran parte delle sue attività quotidiane e passare lunghi periodi a letto. Dopo questo peregrinare la diagnosi definitiva fu quella di “lombalgia aspecifica”, il medico specialista ipotizzò una debolezza della muscolatura profonda e dei principali stabilizzatori della colonna. Per quanto questa sembrasse l’unica diagnosi possibile, cozzava con alcune narrazioni riferite sempre dalla paziente sul suo stile di vita: infatti era impiegata come insegnante di Pilates in un centro specializzato e nonostante il dolore che sopraggiungeva senza uno schema motorio preciso, la paziente continuava a lavorare tenendo le lezioni regolarmente e spiegando alla perfezione tutti gli esercizi. Fino alla presa in carico nello studio di Osteopatia la terapia era basata sull’utilizzo massiccio di antidolorifici Fans e su periodici massaggi miofasciali effettuati da personale non sanitario, da lei stessa descritti come “molto dolorosi”.
Contratto terapeutico in osteopatia:
- Contratto Terapeutico Osteopatico: 1 volta settimana per 4 settimane
- Obiettivo Terapeutico a Breve e a Medio Termine: riduzione del 70 % della sintomatologia dolorosa nel primo mese e ripresa delle normali autonomie giornaliere.
La valutazione osteopatica non evidenziava particolari disfunzioni nei vari ambiti se non la presenza di forti restrizioni fasciali a livello lombare e cervicale, accompagnate da un alterato pattern autonomico. Questo ultimo indicatore autonomico fu uno dei motivi che ci portò a pensare a un trattamento integrato osteopata-psicoterapeuta. Il nostro contratto terapeutico era basato su un trattamento alla settimana di 45 minuti circa per la durata di quattro settimane. L’obiettivo terapeutico era la riduzione della sintomatologia dolorosa del 70% nel primo mese e a medio termine la ripresa delle normali attività e autonomie giornaliere.
Il trattamento osteopatico era principalmente basato su lavoro fasciale e di srotolamento fasciale, accompagnato da riequilibrio orto-parasimpatico, educazione e auto trattamento domiciliare con esercizi terapeutici costruiti ad hoc.
Il riequilibrio delle tensioni presenti a livello miofasciale-articolare e l’inibizione del dolore erano ricercati principalmente attraverso tecniche di srotolamento. La tecnica di srotolamento viene applicata inducendo un movimento che risulta come “una spontanea espressione della tensione del tessuto in disfunzione: le componenti di taglio, di rotazione o di torsione possono svilupparsi secondo schemi tridimensionali complessi che necessitano di essere sostenuti (attraverso il movimento) amplificati e liberati fino a quando ne viene percepito il rilascio.” (da “La Fascia, clinica e terapia manuale. Leon Chaitow. Edi Ermes). Tale tecnica sfrutta una attenzione bi-focale operatore/paziente e include una importante componente somato emozionale.
Gli esercizi domiciliari avevano lo scopo di mettere in condizione Anna di sperimentare il movimento senza dolore cercando di contrastare l’aspetto kinesiofobico che era sopraggiunto con i sempre più presenti dolori lombari.
I miglioramenti da prima lenti, cominciarono a palesarsi quando alla terapia osteopatica venne affiancata la psicoterapia.
Valutazione e anamnesi psicologica:
La paziente si presenta in studio portando una narrazione precisa e dettagliata rispetto al suo dolore cronico, sono presenti due temi principali: un sentimento di abbandono con connesso ritiro depressivo, la banalizzazione e normalizzazione del vissuto di dolore da parte di personale medico e familiari che nel tentativo di proteggere e rassicurare la paziente in realtà produce un effetto di squalifica importante da parte delle figure significative più importanti. L’identificazione con la propria condizione patologica ha fortemente limitato le autonomie della paziente, amplificando la reazione autonomica e favorendo una cronicizzazione di strategie d’evitamento esperienziale che alla lunga hanno influito sul ritiro sociale e sull’identificazione della paziente con la propria patologia. Dal punto di vista sistemico e familiare, la paziente è orfana di padre, una figura estremamente importante e protettiva ed è l’unica figlia rimasta a casa con la madre, che sembra ancora impegnata nell’elaborazione del lutto da vedova. Il sistema familiare nella parte dei fratelli sembra costruire una forte spinta omeostatica sul ritiro depressivo della figlia, che di fatto viene identificata come essere l’unica risorsa in grado di accudire la madre nel suo lutto. Questo contesto parrebbe costruire sul dolore e sull’identificazione con i suoi temi l’unica possibilità di essere riconosciuti e accuditi, questo tipo di narrazione e contesto relazionale sembra produrre però in realtà sofferenza e amplificare a un livello più profondo la risposta autonomica di attivazione e cronicizzazione del dolore fisico.
Ipotesi di trattamento e contratto terapeutico:
Il lavoro integrato con l’osteopatia e la fisioterapia ci permette di individuare delle risorse concrete rispetto al trattamento della risposta autonomica sul dolore cronico, contemporaneamente apprendiamo che la paziente riferisce episodi sporadici e non sistematizzati di azioni ed eventi che sembrano portarla verso episodi di autonomizzazione e recupero delle principali aree di sviluppo e crescita personale (svolge la sua professione di insegnante di pilates, riesce qualche volta ad uscire con le amiche e ad andare a ballare ad esempio) questo ci permette di elaborare un contratto terapeutico così strutturato:
obiettivi a breve termine:
- Validazione del vissuto di dolore ipotizzando che esso abbia significato e senso in un ottica di contesto familiare e relazionale e non sia un elemento esterno invalidante.
- Utilizzo della matrice ACT per individuare le principali strategie di evitamento esperienziale e insegnare strategie efficaci di defusione dai pensieri critici e accettazione delle componenti disfunzionali prodotte dalle risposte autonomiche croniche (paura, disperazione e rabbia in particolare)
Obiettivi a medio e lungo termine:
- Riduzione della componente autonomica tramite tecniche di consapevolezza corporea (focusing e mindfulness corporea)
- Ricostruzione della propria narrazione personale e contestualizzazione della storia di dolore come una componente del proprio percorso di vita e non come espressione univoca dei desideri e dei bisogni della paziente.
- Esplorazione delle proprie competenze e temi di evoluzione e crescita personale.
Conclusioni:
Il trattamento integrato del caso di Anna dura in totale 12 mesi con una frequenza differente. Al termine della terapia la paziente ha ripreso a lavorare in maniera continua, ha iniziato la pratica della pole dance che aveva sempre evitato e ridotto notevolemente l’utilizzo di fans e antidolorifici. In un incontro di monitoraggio apprendiamo anche che ha iniziato una relazione felice con un ragazzo e sta pensando di andare a convivere con lui. L’approccio integrato in questo caso ci ha permesso di avere un punto di vista contestuale, ipotizzando come certi comportamenti hanno in realtà una funzione precisa che viene costruita dal contesto stesso. Avere una visione sistemica permette di poter integrare diverse esperienze, come le tessere di un puzzle che hanno senso solo nel loro disegno finale. L’intervento osteopatico ha infatti responsabilizzato la paziente sulla propria risposta autonomica e ha permesso di potercisi dedicare in maniera attiva e costruttiva. La psicoterapia su questa esperienza di regolazione autonomica ha costruito una narrazione che desse significato al dolore e distinguesse la paziente dal suo vissuto critico e dai suoi pensieri riducendo notevolemente l’esperienza invalidante della lombalgia. Il nostro obiettivo comune infatti non era combattere il dolore e far sparire completamente il sintomo, ma ridurre le conseguenze invalidanti date dalla cronicizzazione della risposta autonomica e permettere ad Anna di riappropriarsi della sua vita, con le cose belle e le difficoltà che la sua storia racconta e racconterà.
Dott. Marco Giuseppini Osteopata
Dott. Daniele Pisu Psicoterapeuta
SOMA ERGO SUM 