Uno degli approcci più utilizzati in osteopatia è quello fasciale. Le tecniche osteopatiche fasciali si utilizzano per intervenire sulla fascia mettendola in equilibrio e in grado di esprimersi al meglio.
Nell’ultima decina di anni la fascia è stata sempre più studiata e compresa dal modo della medicina, arrivando a considerare questa struttura per quello che è realmente: non più un sistema passivo a supporto del sistema muscoloscheletrico, come suggeriva una vecchia concezione, ma un vero e proprio network molto più complesso di quello che si credeva una volta.
Pur non avendo raggiunto una classificazione e definizione unanime che la identifichi, l’International Fascia Research Congress la definisce come “tessuti collagenici fibrosi che sono parte di un ampio sistema di trasmissione di forza tensionale” [1].
Nell’analizzare questa struttura è bene spiegare alcuni concetti di base che ci aiuteranno nel proseguo della trattazione a capire meglio di cosa si parla.
Il primo, è il concetto di Bio-tensegrità: per spiegare la fascia si usa spesso il concetto di tensegrità proprio dell’architettura. Si tratta di un modello strutturale che aiuta a capire la sua anatomia microscopica, in cui troviamo delle componenti strutturali rigide e componenti di connessione flessibili che rispondono alle forze di tensione e di compressione in maniera coordinata, un po’ come i palloni che ricoprono i palazzetti dello sport fatti di tubi e cavi d’acciaio.
La bio-tensegrità “inverte il concetto vecchio di secoli in cui lo scheletro viene considerato come l’impalcatura su cui i tessuti molli vengono appesi e lo sostituisce con un modello di tessuto fasciale integrato dove elementi compressivi flottanti (le ossa) si intrecciano all’interno degli interstizi creati dagli elementi tensionali” [2].
L’altro concetto fondamentale è la Meccanotrasduzione: essa è la capacità che la fascia ha attraverso le sue cellule di convertire gli stimoli meccanici in attività chimica, con attivazione genica e produzioni ormonali tramite complessi apparati proteici cellulari, come le integrine.
È interessante notare, che il collagene (la fascia è costituita da tessuti collagenici, ricordate?) della MEC (matrice extra cellulare) ha un’emivita di 72 anni. Questo non vuol dire che la MEC non cambi ma è probabile che si riorganizzi sfruttando le stesse proteine e molecole nel tempo [3] (Questo aspetto andrà tenuto a mente quando parleremo di trattamento e delle modificazioni che esso comporta sulla struttura). Settantadue anni sono tanti. Un tempo tale fa pensare che in effetti la fascia possa essere coinvolta nella memoria dell’organismo. Se consideriamo quest’ ultima affermazione nell’ottica dello stress cronico, possiamo immaginare che i danni attuali al nostro sistema fasciale potrebbero avere ripercussioni fra anni.
Un esempio è il Wiplash (colpo di frusta). Questo evento traumatico causa una fortissima attivazione del sistema ortosimpatico (parte del sistema nervoso autonomo) tale da poter creare disturbi all’organismo per molto tempo, configurando una condizione di stress cronico, con conseguente danno tissutale cronico che innesca un processo di attivazione cronica dei meccanismi infiammatori [4] in particolare i fibroblasti continuano a secernere citochine (sono proteine in questo caso mediatrici chimiche dell’infiammazione) infiammatorie come IL-1β, IL -2, IL-3, IL-6 [5].
Chiariti questi punti torniamo all’osteopatia: uno degli scopi del trattamento è il così detto rilascio miofasciale. Ma cos’è il rilascio miofasciale? Teoricamente il rilascio dovrebbe essere l’allentarsi di una struttura definibile dura da un punto di vista tissutale, ad esempio un trigger point o una zona di disfunzione somatica (ossia una zona in cui sono presenti le caratteristiche di alterazione del tessuto, asimmetria, restrizione di movimento e dolorabilità). In realtà la questione è molto più complessa e coinvolge moltissimi aspetti della fisiologia del paziente e del tocco dell’operatore.
Il tocco dell’operatore ha come scopo una serie di effetti sul tessuto connettivo fasciale che determinano il de-tensionamento, o rilascio appunto, del connettivo stesso. In realtà il termine “rilascio miofasciale” è ambiguo. Gli studi ci dimostrano che per alterare l’organizzazione del tessuto connettivo occorrerebbe creare delle microfratture nel collagene tali da far depositare ai fibroblasti (cellule del connettivo) nuova matrice extra cellulare (MEC) e quindi allargare la fascia, creando il de-tensionamento. Per ottenere un tale effetto servirebbero tempi lunghissimi, quantificabili anche in più di un’ora, e forze elevate anche superiori ai 100kg di pressione. Tutto questo da un punto di visa manuale risulta impossibile [6] [7].
Detto ciò, si può quindi ipotizzare che la terapia manipolativa osteopatica, più che modificare meccanicamente la fascia, sia in grado di ripristinare la funzionalità miofasciale inducendo un processo anti infiammatorio in grado di favorire la rigenerazione e la guarigione tissutale.
Alcuni studi sembrano confermare questa ipotesi mettendo in correlazione il rapporto tra manipolazione e IL-6, una citochina anti-infiammatoria quando deriva dai muscoli durante una attività fisica, ma infiammatoria se prodotta in altri tessuti come, ad esempio, quello adiposo. L’IL-6 è anche in grado di indurre l’immunità Th17 (utile in caso di malattie autoimmuni croniche) nel momento il cui interagisce con TGF-β1 6 [8].
Gli studi condotti da Egan e colleghi dimostrano che stirare la fascia in una sola direzione causa aumento di IL-6, mentre uno stiramento in tutte le direzioni ha come effetto la sua diminuzione. [9] [10]
È quindi chiaro che è importante sapere e capire quale tipo di impulso utilizzare. L’applicazione di pressioni manipolatorie non agisce solamente sulla fascia ma anche su pelle e adipe, i fenomeni fibrosi infatti riguardano tutti i tessuti confinanti.
Come detto prima la fascia è un tessuto troppo resistente per essere alterato, eppure viene modificata durante una terapia manuale, perché? Barnes ha evidenziato come la terapia possa intervenire sulla visco elasticità del tessuto connettivo attraverso pressioni lente e profonde della durata di non più di 90-120 secondi [11].
L’idea originaria di Ida Rolf (ideatrice del metodo Rolfing) secondo cui la pressione manuale genera calore che è in grado di ridurre la viscosità della MEC è la spiegazione generalmente più accettata, sappiamo che la fascia è termosensibile. [12] [13]
Questo meccanismo funziona solo con trattamenti molto lunghi e fintanto che è presente la pressione. In pratica la terapia manuale non causa una deformazione plastica permanente.
Ma quindi, questa fascia si modifica o no? Come agisce il trattamento dell’osteopata?
Per prima cosa bisogna considerare la fascia non solo come un unicum meccanico.
Uno dei meccanismi che rendono la terapia manuale valida nel trattamento di questa struttura è la stimolazione della sua capacità meccanochimica, ciò permette alla terapia di avere una azione antinfiammatoria e immunitaria.
È stato evidenziato che la terapia osteopatica può attivare fattori di crescita come il G-CSF o chemiochine quali MIP-1α (Macrophage inflammatory protein) e MCP-1 (Monocyte Chemiotactic Proteine) in persone con bisogno di stimolazione del sistema immunitario [14].
Diversi studi dimostrano che un trattamento manuale generalizzato sull’intero corpo può migliorare sia patologie allergiche come eczema topico sia asma nei bambini [15] [16] sia patologie immunologiche quali la sclerodermia negli adulti.[17]
Le spiegazioni di tali effetti probabilmente sono spiegabili con un aumento a livello immunitario di linfociti circolanti (CD4+, CD8+, CD25+, CD56+) e annessa diminuzione di tutte le maggiori citochine infiammatorie (IL-1β, IL-2, IL-4, IL-6, IL-13, TNF-α e INF-γ), [18] facendo rispondere il sistema con una “infiammazione regolata” che determina una maggiore efficienza del sistema immunitario come conseguenza.
Tecniche di drenaggio linfatico favoriscono l’incremento delle cellule immunitarie in circolazione nella linfa e la redistribuzione delle citochine e di fattori antiossidanti quali superossido-dismutasi in tutto il corpo, migliorando l’attività del sistema immunitario.
Queste tecniche in caso di infezioni (es. polmonite) diminuiscono il tempo di ospedalizzazione, l’uso di antibiotici, il rischio di crisi respiratorie, sia regolando il sistema nervoso, sia riducendo il numero di batteri presenti nel tessuto infetto. [19]
La stimolazione manuale dei recettori interstiziali provoca una modificazione del flusso sanguigno mediata dal sistema nervoso simpatico che si concretizza nel travaso di plasma alla MEC. [20]
Questo processo permette alla MEC di ridefinire la propria composizione in modo da mantenere una struttura efficiente o di ritornarvi in caso di fibrosi e di densificazione.
La maggior parte delle ricerche sulle metodiche come l’osteopatia e sulle discipline corporee evidenziano un aumento del tono vagale indicato da un aumento della variabilità del ritmo cardiaco la cui presenza è generalmente indice di rilassamento e buona salute. [21]
La stimolazione del vago con annessa diminuzione del tono simpatico permette di spiegare molti degli effetti positivi conseguenti le terapie manuali, fra cui il riequilibrio della circolazione linfatica e la riduzione dell’infiammazione (riguardo a tale argomento vedi su questo blog l’articolo “Dovresti muovere il culo dal divano!!” ecco perché chi ti dice così è profondamente antipatico ma non ha tutti i torti. Stress, infiammazione e meccanismi di regolazione in quarantena. Alcuni spunti pratici.” Del 7 Aprile).
La relazione con la manipolazione deve essere considerata rispetto a tutti i sistemi complessi che coinvolgono la fascia stessa, quali ad esempio: la capacità meccanochimica prima citata, la sua capacità anisotropica, che si manifesta nella possibilità di opporre una resistenza diversa a seconda della direzione di applicazione di uno stimolo meccanico [22] e, di grande importanza, la risposta emotiva all’interazione con l’operatore.
Quest’ultimo punto è di fondamentale importanza per l’efficacia e la buona riuscita del trattamento e dovrebbe essere cardine di ogni rapporto operatore paziente, non solo in osteopatia. Il contatto vero e proprio. La stessa parola “manipolazione implica un contatto fisico tra operatore e paziente e, probabilmente, proprio questo è correlato a una attivazione delle cortecce anteriore e posteriore del cingolo (ACC e PCC) oltre che dell’insula e del talamo. Tali zone dell’encefalo sono in relazione alla sensorialità, la motricità e la coscienza. Questa attivazione non è stata rilevata quando è stato utilizzato per il trattamento uno strumento di legno, indicando quindi la primarietà e l’importanza del contatto umano.[23]
Potrebbe essere proprio il tocco in sè a mediare il rilascio miofasciale. Nella tecnica di “srotolamento fasciale” il tocco o il lieve stiramento fasciale stimola i recettori interstiziali inducendo uno stato di rilassamento mediato dall’aumento della attività vagale, inducendo riduzione del tono muscolare, minore viscosità tissutale, vasodilatazione locale e calma mentale. [24]
Il tocco oltre a determinare un riassetto neuro-miofasciale può determinare un aumento di capacità prorpiocettive e interocettive contribuendo a migliorare la formazione dello “schema corporeo” e della “immagine corporea” del paziente. [25]
La stimolazione dei meccanocettori fasciali a bassa soglia attiva infatti la via spino-talamo-corticale, inviando segnali verso i collicoli superiori, il nucleo del tratto solitario del vago e l’insula. Questo favorisce la consapevolezza del proprio corpo, dei sentimenti viscerali, delle emozioni, in relazione all’organismo e all’ambiente esterno. [26] Tutto ciò evidenzia come i cambiamenti tissutali e le sensazioni proprio e interocettive, indotte dalla terapia manuale, siano due aspetti di una stessa fisiologia stimolata da tale pratica.
Durante un trattamento può quindi capitare di assistere a risposte psico-emozionali a seguito di cambiamenti della percezione del proprio corpo, in particolare durante le tecniche viscerali che stimolano l’interocezione. Durante l’esecuzioni di queste tecniche viene stimolato il cosi detto “secondo cervello” localizzato nell’intestino e composto da circa 600 milioni di neuroni. [27]
L’interocezione si può stimolare ponendo attenzione a ciò che avviene nel corpo e alle sensazioni che lo attraversano durante le sedute terapeutiche. Formicolio, calore generalizzato o localizzato, spazio percepito, silenzio interiore, emozioni affioranti, queste sono alcune delle manifestazioni che possono affiorare e alla quale prestare attenzione. La coscienza del paziente non può essere estromessa durante il trattamento, anzi può essere un utile indicazione e alleato per l’osteopata che sempre più deve porre attenzione non solo all’aspetto meccanico del corpo del paziente, ma deve necessariamente considerare anche la sua componente emotiva.
Dott. Marco Giuseppini
Cell. 3929218558
Bibliografia:
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